Assistance circulatoire

Développée depuis plus de 20 ans, l’assistance circulatoire mécanique est un système qui permet de suppléer la fonction cardiaque en cas d’insuffisance cardiaque échappant au traitement médicamenteux.

Le but de l’assistance est d’assurer une aide, selon les cas, au ventricule gauche ou aux 2 ventricules, ou de prendre en charge totalement le travail du cœur.

Schématiquement il existe trois indications :

En attente de récupération :

Certaines maladies cardiaques peuvent évoluer vers une récupération sous assistance circulatoire, après quelques heures ou quelques jours : les myocardites toxiques (intoxications médicamenteuses), virales, ou bien des maladies auto immunes (lupus, ..), du post partum et des dysfonctions cardiaques après chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle.

En attente de transplantation :

Il s’agit d’implanter une assistance circulatoire mécanique en attendant une greffe cardiaque.

Actuellement, le manque de donneur implique un allongement de la durée d’attente de la greffe cardiaque.  La détérioration de l’état du patient pendant cette période, parfois de façon brutale, peut nécessiter l’utilisation d’une assistance circulatoire mécanique en attente de la transplantation.

Assistance de longue durée :

Cette indication est retenue chez des patients candidats à une transplantation cardiaque, mais qui présentent une contre-indication formelle comme l’âge avancé, une hypertension artérielle pulmonaire ou un cancer en rémission mais non guéri.

En pratique :

Un patient bénéficie de l’implantation d’une assistance circulatoire mécanique parce que son état le nécessite. Un patient en attente de transplantation, peut voir sa fonction cardiaque s’améliorer après quelques mois d’assistance. Le sevrage devient alors envisageable. Un patient qui présentait lors de l’implantation de l’assistance, une contre-indication à la transplantation, voit cette contre-indication disparaître comme l’hypertension artérielle pulmonaire et donc redevenir un candidat à une transplantation cardiaque. Enfin, un patient, candidat à une transplantation cardiaque, peut développer une complication qui peut remettre en cause cette intervention : une implantation de très longue durée est alors indiquée.

Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre-indication à la transplantation.

Transplantation cardiaque (greffe)

La greffe cardiaque, ou transplantation cardiaque, est une intervention chirurgicale consistant à remplacer un cœur malade par un cœur sain, prélevé sur un donneur du même groupe sanguin. La transplantation cardiaque est proposée aux patients porteurs d’une insuffisance cardiaque grave et irréversible, pour laquelle l’espérance de vie est limitée. Un bilan médical et psychologique complet est effectué afin de savoir s’il existe d’autres maladies pouvant rendre difficile la surveillance ou la prescription de certains médicaments. Après discussion du dossier, le patient est alors « mis sur liste de transplantation » : il est alors susceptible d’être appelé à n’importe quelle heure du jour ou de la nuit et devra se rendre dans le plus bref délai dans le centre de transplantation.

La transplantation cardiaque reste essentiellement limitée par la faible disponibilité des greffons don d’organe. Le nombre de transplantés (3 500 par an dans le monde) stagne alors que les besoins augmentent.

La quasi intégralité du cœur du receveur est ôtée après mise en place d’une circulation de suppléance (circulation extra-corporelle) : seul le toit de l’oreillette gauche est conservé, avec ses 4 veines pulmonaires. Le cœur du donneur est ensuite mis en place et suturé aux autres gros vaisseaux (aorte, artère pulmonaire, veines caves supérieure et inférieure), ainsi qu’au toit de l’oreillette gauche.

La probabilité de survie atteint presque 90 % à un an avec une durée de vie excédant fréquemment une dizaine d’années.

Les complications principales sont les mêmes que pour toutes transplantations :

– complications infectieuses secondaires à la chirurgie mais également à l’immuno-dépression induite par le traitement ;

– rejet du greffon par le système immunitaire du receveur, traité par une augmentation du traitement immuno-suppresseur. Ce rejet est diagnostiqué essentiellement par une biopsie endomyocardique (prélèvement d’un petit échantillon du ventricule droit à l’aide d’une sonde positionnée sous contrôle radiographique). Le rejet est plus fréquent dans les premiers mois après la transplantation ;

– la survenue d’un cancer, secondaire à cette immunosuppression, est également possible et constitue la deuxième cause de décès chez les greffés dont la transplantation remonte à plus de 5 ans.

– À moyen terme peut apparaitre un athérome du greffon : les artères coronaires (appartenant au cœur du donneur) se rétrécissent et se bouchent.